Orçamento da saúde em época de Verão 485

Encontramo-nos em pleno Verão e, para a maioria, esta é invariavelmente uma época de férias. Também é neste período que as várias estruturas da Administração Pública (AP) preparam os seus orçamentos. O Documento de Estratégia Orçamental (DEO) começa a materializar-se em indicações aos diversos ministérios e por sua vez aos vários organismos.

Do estrito bom senso, definir-se-iam os produtos e resultados a alcançar e, posteriormente, discutir-se-iam os meios para atingir esses fins. Da prática, os orçamentos parciais são baseados no histórico e rígidos em cada rubrica, sendo a restrição orçamental imposta pelo Excel. Os recursos humanos representam o grosso da despesa e qualquer decisão central sobre salários e carreiras arrasta todo o exercício orçamental exceliano. Devido a esta rigidez, os gestores descentralizados têm pouca influência na construção do orçamento e responsabilidade pela sua execução. Por outro lado, sabem que se forem demasiado eficientes podem ver o orçamento do ano subsequente reduzido à despesa incorrida – “se não gastou é porque não necessita”. Quem é eficiente para além do orçamentado vê o seu orçamento reduzido no ano imediato, e quem gasta mais do que deve vê o seu orçamento aumentar no ano subsequente.

Nada na AP é mais estruturante que o Orçamento de Estado. Este é, por excelência, o instrumento de políticas públicas.

Para além da matéria ideológica – mais ou menos Estado – os sucessivos agentes não estão capacitados para definir no concreto produtos e resultados da ação pública. Esta inépcia, tem como consequência a perpetuação de várias estruturas e recursos que resistem à sombra do orçamento histórico. O eterno retorno à vácua reforma do estado é exemplificativo da incapacidade flagrante em discutir e engajar os atores na revisão das funções e resultados da AP. Os programas eleitorais, desenhados para responder às corporações setoriais (porventura as únicas que os leem) ou aos imperativos de marketing político, caraterizam-se por pouca profundidade e tecnicidade impedindo o desenvolvimento de planos de ação e respetivos planos de monitorização e avaliação. Concorde-se com o conteúdo ou não, o último programa de políticas públicas monitorizável foi o memorando de entendimento associado ao Programa de Assistência Económica e Financeira.

Por outro lado, quem conhece a AP tem pouco ou nenhum interesse em proceder a relevantes transformações. Em 2001, um profundo conhecedor da AP, António Correia de Campos escreveu a propósito da “Despesa e défice na saúde” o seguinte: “Só por ilusão se pode julgar que é o Estado, como agente económico, que presta os cuidados de saúde. Para tais funções, o Estado organiza prestadores com estatuto de funcionário público. O Estado é um ente abstrato, suscetível de ser enganado a todo o momento e passível de captura pelos grupos profissionais dominantes. Daí a necessidade de o próprio Estado-patrão, se não quiser ou não estiver disposto a delegar a função prestadora em autarquias, entidades não lucrativas ou empresas privadas, assumir um desdobramento em duas personalidades: uma reguladora, contratante de serviços, outra prestadora”. Esta matéria da separação entre o prestador e o pagador é antiga no quadro político português, estando presente em todos os programas eleitorais dos mais representativos partidos políticos desde, pelo menos, 1995.

É nesta lógica que surge o processo de empresarialização dos hospitais e a concessão da gestão de hospitais públicos a entidades privadas. Ambos os processos foram acompanhados pela introdução de instrumentos de contratação estratégica de cuidados de Saúde. Este modelo abandona a orçamentação histórica e permite um enfoque nos serviços prestados ao invés da subsidiação da estrutura de custos existentes. Os hospitais passam a ser financiados pela atividade realizada e não pelos recursos pré-existentes. As entidades com maior eficiência geram saldos positivos que são utilizados pela própria instituição. Bons exemplos do efeito desta opção são visíveis pelo aumento extraordinário do acesso a cirurgias (especialmente da ambulatorização cirúrgica), redução do número de camas de agudos, aumento das consultas referenciadas pelos cuidados de saúde primários, ou pela redução da taxa de cesarianas.

Contudo, apesar da introdução do instrumento de contratação, nunca veio a ocorrer uma clara separação entre a entidade pagadora e a entidade prestadora de cuidados, limitando o grau de autonomia e, consequente, responsabilização da gestão. Paralelamente, a interferência política na seleção e avaliação dos gestores não permitiu o estabelecimento de um modelo profissional e meritocrático restringindo a possibilidades de melhoria do desempenho. Assim, chegados a 2011, observámos que os hospitais-empresa tinham acumulado uma dívida a fornecedores equiparável ao volume de cerca de três quartos da sua operação anual. Necessariamente esta dívida veio a ser coberta centralmente e a autonomia dos hospitais empresa foi profundamente reduzida. Como várias análises académicas têm vindo a sugerir, a limitação da autonomia de decisão está a associada a redução da qualidade de resultados ao nível local. É expetável que este retrocesso possa vir a produzir resultados indesejáveis quer ao nível da prestação de cuidados, quer ao nível da execução orçamental.

Em contrapartida, veja-se o caso dos hospitais públicos cuja gestão foi concedida a privados. Se estes hospitais têm défice a responsabilidade pertence às entidades gestoras sem que o Estado tenha qualquer responsabilidade ou risco orçamental. Por outro lado, existe evidência da melhoria dos níveis de acesso, da qualidade e da satisfação das populações satisfação. Até ao momento, estes contratos têm representado uma enorme mais-valia para o Estado.

Com efeito, como observado em vários países, sem um relevante grau de autonomia e, consequente, eliminação da interferência política, a separação pagador-pagador não resultará nos benefícios desejados, nem aumentará a eficiência da gestão. Não quer isto dizer que o modelo de concessão da gestão de hospitais públicos a entidades privadas seja um modelo a generalizar para todo o universo hospitalar do Serviço Nacional de Saúde. Contudo, muito existe a discutir sobre o modelo de autonomia dos hospitais empresa. Discussão para depois do Verão.

Alexandre Lourenço

(A coluna Notas da Nova é uma contribuição para a reflexão na área da saúde, pelos membros do centro de investigação Nova Healthcare Initiative – Research. São artigos de opinião da inteira responsabilidade dos autores).

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